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Richiesta di preverifica

All'Associazione Italiana per la Qualità e
 l’Accreditamento in Salute Mentale
 Viale Ippocrate n 45, 20161 Milano

Il sottoscritto Dott. 


responsabile della


in quanto ricoprente il ruolo di 


chiede che codesta Associazione valuti la domanda di Visita di Accreditamento Professionale tra Pari per il (DSM , Servizio, Centro, etc.) 


con sede in (indirizzo) 



A tale scopo allega breve relazione che illustra sinteticamente i motivi della richiesta e che contiene la principali informazioni riguardo alle caratteristiche a alla organizzazione del (DSM , Servizio, Centro, etc.) da visitare perché la Associazione Italiana per la Qualità e l’Accreditamento in Salute Mentale valuti se esistono i prerequisiti per dare il via al processo di visita.

Chiede inoltre che tutta la corrispondenza venga inviata al seguente indirizzo:


Data

Firma

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