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A proposito di accreditamento delle Strutture
psichiatriche a carattere Comunitario
Arcadio Erlicher *
L'esperienza di questi ultimi anni ha impegnato molti di noi
nelle fasi conseguenti alla chiusura dei Manicomi, ma non vorrei dedicare pi�
di tanto alla descrizione del concreto processo di trasformazione dell'ex O.P.
"Paolo Pini" di Milano, che ho seguito personalmente, anche se in
questo processo si � utilizzato il termine di Comunit� dal punto di vista
semantico e lo strumento della Comunit� dal punto di vista operativo. Mi
interessa, piuttosto, mettere in luce alcuni aspetti mutuati dai principi
dell'epidemiologia psichiatrica, in particolare di quelli che riguardano i
criteri della valutazione. Tutti gli operatori pubblici (e non solo, credo) del
settore sono sempre pi� assillati dai limiti delle risorse disponibili. E'
diventata, quindi, una necessit� prioritaria dimostrare di poter fare delle
prestazioni di buona qualit�, di poter raggiungere buoni risultati utilizzando
al meglio le risorse che si hanno a disposizione.
Prender� soprattutto in considerazione un punto nodale: il
problema dell'identit�, della tipologia delle Comunit�, per la necessit� di
far coincidere il bisogno espresso dal paziente con il tipo di struttura
comunitaria e di risposta che deve essere fornita. Questo fatto rimanda alla
necessit� di articolazione nella tipologia delle Comunit�, che possono
rispondere a necessit� di carattere diverso: non tutte possono rispondere a
qualunque bisogno. Si parla spesso dell'area della domanda per la quale la
risposta della Comunit� Terapeutica sarebbe prioritariamente efficace e, a
questo proposito, si lamenta da pi� parti che l'invio dei pazienti non vien
fatto tempestivamente, ma solo quando le loro condizioni sono
"cronicizzate". In realt� tutti sappiamo che alle Comunit�
Terapeutiche pubbliche, private o convenzionate arriva una domanda prevalente
per pazienti che presentano un alto grado di cronicizzazione e che, spesso,
presentano anche un gravissimo deterioramento nei rapporti sociali, in
particolare verso la famiglia e il lavoro. Credo che corrisponda alla realt� il
fatto che una forte domanda alle Comunit� Terapeutiche venga per pazienti che
non presentano le caratteristiche ideali per un intervento precoce, ma per
persone che possono essere definite "psicotici cronici" o, meglio,
persone che necessitano di trattamento a lungo termine e che presentano,
contemporaneamente, gravi problemi di rapporto con il contesto abituale di vita.
Se non si riesce a mettere in relazione la domanda (il bisogno
del paziente) con l'offerta (la concreta Comunit�), se non esistono criteri di
selezione della domanda verso la rispettiva struttura comunitaria di
riferimento, facilmente si realizza una collusione tra la Comunit� e le sue
esigenze di carattere economico-organizzativo, che le impongono, per esistere,
di accogliere pazienti, e le richieste neomanicomiali, anche da parte dei
servizi psichiatrici pubblici che per diversi motivi non sono capaci di farsi
carico dei pazienti che necessitano di trattamento a lungo termine. Se fin
dall'inizio non esiste sintonia tra domanda e offerta ben difficilmente si potr�
raggiungere altro obiettivo che non sia il parcheggio del paziente, e sappiamo
quanto questa condizione rinforzi il processo di regressione del paziente e
aggravi la sua condizione di emarginazione. La coerenza fra il bisogno, la
domanda del paziente e della sua famiglia e la risposta che viene data � un
elemento che giustifica il lavoro svolto attraverso la Comunit� e il
dispiegamento, il "consumo" di risorse impiegate. Non mi riferisco
solo alle risorse economiche, ma anche a quelle della sfera affettivo-emotiva:
che un paziente rimanga per un tempo, per lo pi� molto lungo, in un contesto
residenziale comunitario, � una "spesa emotiva" per lui e per la sua
famiglia.
Ho avuto un'esperienza in un Servizio Territoriale nel quale
� stata gestita per pi� di due anni una Comunit� Terapeutica residenziale
semiprotetta. Nonostante fossimo arrivati alla determinazione di avviare questa
esperienza sulla base di una valutazione dei bisogni dell'utenza di quel
territorio e quindi su una richiesta che ci pareva abbastanza chiara da parte di
alcuni pazienti (giovani psicotici e borderline), che chiedevano, unitamente
alle loro famiglie, una separazione dal contesto abituale di vita, un
allontanamento dal modo di stare insieme della famiglia, in un luogo
"altro" dove i pazienti potessero stare per un certo tempo per
ricostruire la capacit� di stare di nuovo insieme alla famiglia o per maturare
la capacit� di separarsene, nonostante, quindi, avessimo letto questo bisogno e
offerto lo strumento della Comunit�, facemmo molta fatica a trovare la
disponibilit� dei pazienti e delle loro famiglie a utilizzarla. Pazienti e
famiglie, che pure richiedevano genericamente un "ricovero", di fronte
a un'offerta concreta, che per� prospettava un lavoro comune e insolito per un
periodo lungo, avevano estrema difficolt� ad accettare la soluzione della
Comunit� Terapeutica, non solo per generica resistenza al cambiamento. Tanto
che uno dei motivi, certamente non l'unico, per cui l'esperienza si concluse fu
anche la carenza della domanda.
Ritengo che sia ormai urgente, per la complessit� del bisogno
cui intendono rispondere e per la quantit� di risorse che vengono impiegate,
che la dimensione valutativa delle Comunit� superi l'autoreferenzialit� e che
le Comunit� si orientino a ricercare una valutazione del loro funzionamento,
che significa valutare i risultati dei loro trattamenti. E' necessario mettere a
punto un sistema di indicatori che possa permettere di valutare gli esiti e,
attraverso questa valutazione, possa metterci in grado di dare un giudizio sulle
procedure che vengono attuate nelle strutture, delle risorse che sono
necessarie, secondo modelli di carattere epidemiologico valutativo, al pari
degli altri ambiti della psichiatria.
Le singole Comunit� Terapeutiche non sono in grado, da sole,
di definire, sulla base della loro specifica esperienza di lavoro, degli
indicatori adatti; la numerosit� della loro popolazione � relativamente
piccola. Per rifarmi all'esperienza precedentemente citata, noi avevamo
l'intenzione di strutturare un rigoroso sistema di monitoraggio, di valutazione,
fin dall'inizio, per poter registrare il mutamento delle condizioni psichiche
del paziente in trattamento comunitario e, quindi, valutare il risultato del
nostro intervento. Ci siamo tuttavia resi conto che il gruppo di 10/15 pazienti
che avremmo potuto seguire in un paio d'anni non ci avrebbe permesso di rilevare
un significato generalizzabile circa l'efficacia del trattamento. Sarebbe,
invece, possibile a un'aggregazione di Comunit�, mettere a punto insieme un
sistema di indicatori che consentano una valutazione della propria attivit�.
Soprattutto la valutazione d'esito � un lavoro molto difficile in psichiatria,
ma � ormai indispensabile, se si vuole giustificare l'utilizzo di risorse
pubbliche, private e personali: il rapporto costi-benefici rappresenta un
indicatore qualitativo e noi dobbiamo essere in grado di misurare questi
benefici attraverso degli strumenti che, oggi, in tutta la psichiatria si cerca
di mettere a punto.
Mi sembrerebbe questo un obiettivo interessante e importante
che le varie strutture comunitarie e le loro diverse Associazioni potrebbero
promuovere di comune intesa.
(*) Psichiatra, primario dell'ex O.P.
"Paolo Pini" di Milano, da anni associa alla pratica clinica lo
studio, la definizione e l'utilizzazione dei criteri di valutazione e
accreditamento in ambito psichiatrico e istituzionale. In questo campo pu�
essere considerato uno dei maggiori esperti in Italia. Tra i suoi numerosi
scritti al riguardo, particolarmente significativo � il recente: Manuale di
accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale, edito dal
Centro Scientifico Editore.
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