La valutazione di qualit� in psichiatria.
Il progetto F.ER.RO^*

 Quality assessment in mental health. The F.ER.RO Project

di Giovanni Rossi¹ , Arcadio Erlicher², Elisabetta Rossi³

Premessa

 Al continuo aumento della domanda di salute, che si � accompagnato al miglioramento delle condizioni economiche, � corrisposto tradizionalmente l'aumento delle risorse finanziarie, umane, strutturali impegnate.

Oggi sappiamo che questo modello basato sulla tripla crescita di ricchezza, domanda di salute, risorse dedicate, ha ampiamente superato il limite di sopportabilit� per il nostro modello di sviluppo.

L'unica risposta possibile, per non diminuire il livello di salute raggiunto dalla popolazione, � ritenuta quella di migliorare la qualit� dell'assistenza sanitaria: "ottenere il massimo miglioramento possibile al costo pi� basso" (Donabedian [1], [2]).

In tale accezione il concetto di qualit� appartiene sia alla sfera della valutazione di efficacia (massimo miglioramento possibile) che della efficienza (al costo pi� basso). E� del tutto evidente dunque che efficacia ed efficienza, non vanno contrapposte, ma anzi possono crescere in parallello. Purch� si abbia l'avvertenza di partire dalla efficacia (selezionare i trattamenti efficaci), per arrivare alla efficienza (Cochrane [3]).

La valutazione della qualit� dei servizi erogati diviene quindi una procedura essenziale per l'analisi dei benefici ottenuti e dei costi sopportati.

 Anche la psichiatria, che pure, tra le specialit� mediche, non pu� essere considerata ad alto costo tecnologico, e tuttavia si occupa di una patologia ad alto costo sociale, non sfugge a questa necessit�.

Valutazioni qualitative in campo psichiatrico presentano peculiarit� proprie rispetto ad altri ambiti della medicina.

In particolare:

• Il concetto di salute psichica o di benessere psichico � difficilmente definibile e risente di influenze culturali e politiche non ricomponibili in un quadro di omogeneit�;

• La concordanza sull'inquadramento diagnostico, in assenza di conclusive e condivise certezze in ordine etiopatogenetico, anche nei confronti delle forme psicopatologiche pi� gravi e importanti, costituisce di per s� un problema di cui tenere conto nella ricerca scientifica del settore;

• Gli indirizzi terapeutici risentono dei diversi orientamenti etiopatogenetici e culturali e sono quindi relativamente diversificati, anche per le medesime forme morbose; allo stato attuale c'� un'obiettiva carenza e, talvolta, contraddizione circa la valutazione della loro efficacia.

Questi limiti strutturali dello stato dell'arte in psichiatria originano specifici problemi relativi all'applicazione delle metodiche della Quality Assurance (QA) proprio in ordine ai suoi pilastri portanti: indicatori, criteri, standards.

PARTE PRIMA

 1.   Procedure di valutazione, posizionamento e presentazione di progetto F.ER.RO

La valutazione dei trattamenti e degli interventi nei campi sanitario e psico sociale pu� riguardare due distinte fasi:

• fase a) riguarda lo studio della efficacia, affidabilit� ed economicit� di nuove "tecnologie";

• fase b) verifica la qualit� della esecuzione pratica di interventi o trattamenti di cui sia stata raccomandata l'adozione.

 

Fase b): della pratica. Ci "si propone di verificare che un intervento, di cui sia stata raccomandata l'adozione, venga attuato nella pratica secondo modalit� che permettono di realizzare i benefici attesi in modo ottimale" (Senore-Battista [4]) - la valutazione ha lo scopo di controllare che l'intervento/trattamento sia stato fatto secondo le indicazioni contenute nel "libretto d'istruzioni".

 

Un secondo carattere che distingue le metodiche di valutazione di qualit� rispetto agli studi della fase a), � relativo al setting. Infatti mentre le metodiche utilizzate nella fase a) richiedono la massima stabilit� del setting - per garantire la riproducibilit� dello studio -, la valutazione della qualit� delle cure si propone di modificare il setting-servizio oggetto della valutazione. In questa fase infatti lo scopo della valutazione � il miglioramento.

In questa sede utilizzeremo il termine valutazione in quest'accezione: metodica per migliorare la qualit� delle cure attraverso il confronto con criteri di riferimento e standards predefiniti.

 In psichiatria si utilizza, come sinonimo di cura, il termine: intervento psichiatrico.

Anche in questo caso possiamo distinguere due dimensioni dell'intervento psichiatrico:

1. la dimensione globale (macro)

2. quella specifica (micro).

 

• o tutta l'attivit� che si articola nello spazio di un servizio (CSM o SPDC o servizio riabilitativo) - tipo a;

• o tutto il trattamento che riceve un singolo utente (somma delle prestazioni rilevate dal registro dei casi) - tipo b.

 

Nella dimensione globale � possibile equiparare una prestazione: �l'intervento psichiatrico� con l'agenzia che lo mette in atto. Sar� "intervento psichiatrico": il servizio psichiatrico territoriale; il medico di medicina generale che cura un disturbo psichico, una struttura di ricovero, l'ambulatorio specialistico privato, etc.

Nella dimensione specifica, viceversa, verranno valutate le singole prestazioni (colloquio psichiatrico, psicoterapia, visita domiciliare, gruppo riabilitativo, contatto con i familiari, etc.).

Nell'ambito della dimensione globale vi � un particolare interesse a valutare la qualit� del trattamento "servizio psichiatrico territoriale".

Questo trattamento � infatti di norma indicato come preferibile nella cura e riabilitazione delle malattie mentali, in particolare delle maggiori.

Si tratta di un criterio che in Italia � stato addirittura formalizzato in una legge oramai 17 anni orsono. Tale criterio afferma che la cura delle malattie mentali viene di norma eseguita in servizi extraospedalieri a carattere dipartimentale, che tali servizi sono alternativi all'ospedale psichiatrico, di cui va promosso il superamento. Da tale criterio di trattamento non � esclusa alcuna forma psicopatologica.

2.     Il modello di valutazione

 

 Il modello di valutazione messo a punto prende a riferimento il progetto OMS "Quality Assurance in Mental Health" e, in particolare, la seguente linea guida:

 "adottare strumenti di valutazione ridotti all'essenziale in modo da rendere l'uso semplice e concreto, affinch� i programmi di valutazione diventino parte integrante dell'attivit� del servizio psichiatrico" ([5], [6])

 

1. La valutazione deve essere un processo continuo e non un'attivit� occasionale di breve durata;

2. I responsabili del lavoro psichiatrico partecipano alla valutazione;

3. E' necessario valutare la qualit� dei servizi attraverso appropriati indicatori;

4. I risultati della valutazione vanno formulati con un linguaggio comprensibile ai partecipanti al programma e devono essere considerati validi da tutti gli interessati o, quanto meno, devono essere rilevate le ragioni e la natura dei dissensi.

 Il processo di valutazione che si utilizza in �Progetto F.ER.RO.� pu� essere descritto come segue:

 ----------------------------------- Figura 1 circa qui-----------------------------------------

• si acquisisce preliminarmente la disponibilit� del servizio interessato a sottoporsi a valutazione, il servizio deve inoltre essere dotato di un sufficiente sistema informativo;

• si sceglie e costruisce, assieme ad un gruppo di operatori del servizio, una lista di indicatori che descrivono l'intervento territoriale;

• si raccolgono informazioni sulla soddisfazione degli utenti e sul contesto in cui opera il servizio.

• si stende il rapporto di valutazione della qualit� sulla base dei punteggi assegnati a ciascun indicatore, che possono fluttuare tra i valori massimo (1) e minimo (0).

 In base alle informazioni disponibili, nella nostra sperimentazione, si sono ottenuti indicatori circa la qualit� della "policy"^[C] (linee programmatiche); delle risorse ^[D] (umane, di struttura, le une in rapporto alle altre); dei programmi ^[E] (accessibilit�, tempi d'attesa, accuratezza della documentazione clinica, formazione permanente, proiezione territoriale, verifiche di lavoro); del volume di attivit� ^[F] (quantit� ponderata e gamma delle prestazioni, dinamismo dello standard offerto), di processo ^[G] (capacit� di attrazione e presa in carico, drop out, risposte all'urgenza, lavoro riabilitativo, rapporti con le famiglie) - abbiamo utilizzato la classificazione proposta da Saraceno ([8]) ed altri, pi� articolata della classica tripartizione in struttura, processo, esito.

Le informazioni di sfondo sono assimilabili ad indicatori di contesto ^[H] , il test dei consumers a quelli di soddisfazione ^[I].

Rispetto a questa classificazione nei servizi lombardi valutati non � stato possibile costruire indicatori di costi^[J], di impatto ^[K] e di esito ^[L].

 3.     Le modalit� applicative: la "costruzione" degli indicatori

Secondo un modello di �conferenza di consenso�([9],[10],[11]), che verr� poi applicato anche successivamente nella definizione di criteri e standards, il gruppo di valutazione definisce, per ciascuna delle categorie sopramenzionate, uno o pi� indicatori ritenuti significativi ai fini della valutazione.

 Scelti gli indicatori, si procede all'individuazione del punteggio da attribuire a ciascun indicatore.

Preliminarmente, per ciascun indicatore viene fissata la fascia di fluttuazione della prestazione attesa attraverso la definizione dei livelli massimo e minimo.

I livelli massimo e minimo della "prestazione attesa" vengono fissati ricorrendo a standards predefiniti, l� dove sono individuabili attraverso specifiche indicazioni di programmazione (per es. standards strutturali e di risorse) ovvero di letteratura (per es. tassi di morbilit�).

Per altri casi, nei quali non � possibile ricorrere a questi riferimenti formalizzati si utilizza lo strumento della "consensus conference", adattandolo al contesto dei singoli servizi interessati.

Ad esempio nelle due esperienze applicative fino ad ora realizzate il consenso circa la determinazione dei criteri e la fissazione degli standards � venuto attraverso una conferenza tra operatori e ricercatori-valutatori, ai quali ultimi veniva riconosciuta l'autorit� di dirimere le situazioni di stallo decisionale.

Solo successivamente, dopo che si sono fissati gli indicatori con i relativi standards, vengono prese in considerazione le informazioni raccolte e si procede all'attribuzione del punteggio per ciascun indicatore.

I punteggi degli indicatori, come gi� ricordato, oscillano tra un massimo ed un minimo: al massimo � stato attribuito il valore di 1 ed al minimo quello di 0. Graficamente l'insieme degli indicatori � pertanto rappresentabile sotto forma di "onda di flusso" o sequenza di istogrammi.

 4.     Ambiti di applicazione: esempi

 

L�ambito delle attivit� territoriali sottoposte a valutazione � composto da Centro PsicoSociale, attivit� ambulatoriali, attivit� di centro diurno, attivit� domiciliari e nel contesto. I centri psicosociali valutati appartengono ad Unit� Operative di Psichiatria delle provincie di Bergamo, Mantova e Milano, e verranno indicati, in modo anonimo, con i colori: bianco, blu, giallo, nero, rosso, verde. Questo lavoro intende infatti proporre una riflessione metodologica relativa alle esperienze di valutazione condotte. In altre sedi sono stati presentati i rapporti di valutazione relativi ai diversi Centri Psico Sociali. ^[N]

 Nelle due applicazioni fino a ora realizzate sono state sperimentate tre potenzialit� dello strumento:

• controllo di gestione, nei Servizi Psichiatrici Territoriali delle USSL di Rozzano (MI) e Suzzara (MN),

• ricerca, negli stessi servizi,

• formazione, in quelli delle USSL bergamasche: Bergamo est e ovest, Zogno, Ponte S. Pietro.

 Vediamo ora alcuni esempi di utilizzo degli indicatori per attivit� di valutazione.

 Il primo esempio fotografa la qualit� di un servizio attraverso la sequenza degli indicatori disponibili.^[O]

 

 Nel caso di CPS Verde  (Fig. 2), ricordata la mancanza di indicatori di costi, impatto ed esito, si apprezzano punti di forza: la policy, la disponibilit� di risorse, il lavoro riabilitativo e punti deboli: la scarsa accessibilit�, la scarsa flessibilit� nella offerta di prestazioni, l'alto drop-out.

 

 Nel caso di CPS Rosso (Fig:3), oggetto in parallelo della prima fase di ricerca, costituiscono punti di forza: la chiarezza programmatoria, la fluidit� delle comunicazioni interne, la capacit� di presa in carico anche in condizioni d'urgenza, mentre punti deboli sono: le attivit� di formazione permanente e le strutture.

 Il secondo esempio � relativo alla sensibilit� dello strumento. Vengono pertanto confrontati i valori degli indicatori rilevati in due centri psico sociali  (o CSM) appartenenti alla stessa Unit� Operativa (o DSM).

 

 La figura 4 evidenzia i differenziali presenti nella intera serie di indicatori e si riferisce a CPS Giallo e CPS Nero. Il differenziale � evidenziato dalla dimensione del segmento verticale. In alcuni casi l�andamento dell�indicatore � omogeneo (presa in carico e drop out) in altri del tutto discordante (tempi d�attesa e risposta alle urgenze).

 

 La figura 5, che considera altri due CPS: Bianco e Blu, serve proprio ad evidenziare le 4 aree di maggior variabilit�. Si tratta, in questo caso, della proiezione territoriale (indicatore di programma), della quantit� e gamma delle prestazioni (indicatore di volume di attivit�), della capacit� di attrazione e presa in carico degli utenti psicotici (indicatori di processo). Ricordiamo che anche i CPS Bianco e Blu appartengono alla stessa Unit� Operativa di Psichiatria di Territorio.

La sensibilit� dello strumento � stata confermata dagli operatori dei servizi valutati. Essi infatti hanno concordato sulla attendibilit� della rilevazione che decrive una discreta disomogeit� dei lor servizi, pur avendo presentato all'inizio del percorso valutativo i rispettivi CPS, come componenti omogenee della stessa unit� operativa.

 Il terzo esempio � relativo all'utilizzo separato di singoli indicatori, ed alla variabilit� rilevabile tra servizi appartenenti a differenti aree geografiche della Regione Lombardia.

 

 Rispetto all� indicatore di programma: �tempo d'attesa per il primo accesso e l'accesso urgente� (Fig. 6) � possibile individuare una sola condizione di insufficienza a fronte della omogenea buona performance degli altri servizi.

 

 Rispetto all� indicatore di d'attivit�: �quantit� e gamma delle prestazioni� (fig. 7) � possibile osservare l'estrema variabilit� presente nei servizi.

 

 

 L'attivit� di valutazione prevede una conclusione utilizzabile per procedure di miglioramento continuo della qualit�. Viene, infatti, consegnato agli operatori del servizio il rapporto di valutazione di qualit� del servizio, completo degli standards fissati, dei valori degli indicatori, del risultato del test di soddisfazione dei consumers, di una sintesi finale che segnala i punti di forza e di debolezza.

Se previsto dal programma di valutazione, vengono inoltre indicati i servizi che hanno presentato una migliore performance degli indicatori critici.

Sono cio� rese disponibili informazioni che permettono agli operatori di progettare interventi mirati al miglioramento della qualit�, anche attivando forme di cooperazione con altri servizi.

Gli esempi proposti sottolineano l'interesse dei servizi ad incrociare tali forme di cooperazione per il miglioramento continuo, tra pari, della qualit� delle prestazioni.

PARTE SECONDA

 1.     Alcuni problemi della attivit� di valutazione gestionale

 

1. valutazione gestionale interna ad un servizio;

2. ricerca applicata alla definizione di linee guida e standards;

3. formazione degli operatori del servizio.

 

 2.     Cominciamo dalla coda.

L'ultimo, ma non meno importante, dei problemi che la valutazione a fini gestionali deve risolvere, riguarda la presentazione dei risultati in forma facilmente leggibile ed immediatamente utilizzabile.

Tale attivit� risponde, infatti, a necessit� di controllo-risposta analoghe a quelle che affronta l'equipaggio di un aereo durante il volo, quando facilmente e rapidamente si devono percepire, per correggerli, gli scostamenti di rotta o gli slivellamenti di quota.

In altri termini occorre semplificare al massimo il sistema di indicatori che si utilizza. Scegliere tra i disponibili i pi� sensibili, ed utilizzare un sistema di lettura standardizzato.

Ad esempio, l'efficienza di un reparto ospedaliero pu� essere descritta col nomogramma di Barber, ed essere di conseguenza di immediata ed "universale" lettura ([12]).

 

Prendiamo per spiegarci i due indicatori che, in progetto F.ER.RO, descrivono la qualit� dell'attivit� del servizio psichiatrico territoriale. Il primo descrive il volume e la gamma delle prestazioni, il secondo rileva il dinamismo/ flessibilit� nell'offerta di prestazioni.

Qui di seguito viene descritta la procedura che porta a misurare i due indicatori. Baster� procedere nella lettura per sentire, legittimamente, la necessit� di avere una rappresentazione sintetica e chiara del risultato a cui si arriva.

 

1. si sono raccolte le informazioni disponibili ed attendibili circa le attivit�; nel nostro caso il sistema informativo lombardo richiede dati, con valore ufficiale, sul tipo (lista chiusa ad 11 voci, dalla visita colloquio, al gruppo riabilitativo), sulla sede e sugli operatori che eseguono l'intervento;

2. si sono elaborati i criteri di ponderazione delle differenti attivit�, secondo il modello di Lavik ([13]), modificato;

3. si � costruita la tabella delle prestazioni, per ciascuna indicando il punteggio assegnato - presa cio� come unit� di misura la visita colloquio eseguita in sede da un operatore verso un singolo utente, alla quale si � assegnato valore 1, a tutte le altre si � attribuito un valore (da 0,5 = somministrazione farmaci a 3 = psicoterapia di gruppo) in base alla complessit� tecnica ed al carico di lavoro necessari;

4. si � calcolata l'attivit� globale, utilizzando la tabella di conversione, come insieme di visite equivalenti in sede;

5. si � eseguito il confronto con gli standards, precedentemente fissati a parte, utilizzando i seguenti parametri: 1- frequenza relativa (peso percentuale) di esecuzione delle differenti prestazioni; 2- numero medio di prestazioni per operatore (carico di lavoro); 3- numero medio di interventi per utente (intensit� di trattamento;

6. si � calcolato, automaticamente, il valore numerico dell'indicatore (min. 0 - max. 1) - se ai due estremi di un segmento fissiamo i valori minimo e massimo corrispondenti allo standard, il punteggio dell' indicatore � individuato dal punto cui corrispondono i dati dell'attivit� del servizio valutato, espressi nel modo descritto precedentemente.

 

Senza ripercorrere tutta la procedura, vediamo i punti cruciali:

• in primo luogo occorre individuare la prestazione leader, (in genere corrisponde alla gi� indicata visita colloquio in sede);

• quindi vanno indicate le prestazioni atipiche delle quali si rileva la intensit� relativa: nel nostro caso interventi fuori sede e/o eseguiti da due o pi� operatori e/o rivolti verso un gruppo di utenti. Anche in questo caso la procedura si conclude con il calcolo automatico del punteggio dell'indicatore - rapporto tra i valori ottenuti e lo standard - sulla solita scala da 0 a 1.

 Dopo questa lettura come non condividere la seguente domanda: �E� possibile descrivere in forma sintetica, facilmente leggibile e prontamente utilizzabile, sequenze complesse, come quelle appena descritte?�

Progetto F.ER.RO mediante il quadrante delle attivit� del servizio psichiatrico territoriale consente di leggere, in maniera sintetica i due indicatori: volume e gamma delle prestazioni e dinamismo/ flessibilit� nell'offerta di prestazioni.

----------------------fig . 9 circa qui-------------------------------------------------

 Se su due assi cartesiani collochiamo la scala dei punteggi rispettivamente del primo e del secondo indicatore di attivit�, il servizio valutato, a secondo che si posizioni in una delle quattro aree del nostro quadrante, potr� avvicinarsi ad una delle quattro tipologie seguenti:  

1. servizio con gamma/volume ridotti ed alta flessibilit�

2. servizio con gamma/volume ridotti e bassa flessibilit�

3. servizio con gamma/volume elevati ed alta flessibilit�

4. servizio con gamma/volume elevati e bassa flessibilit�

 

La ripetizione periodica della rilevazione (analisi del trend) ci metter� in condizione sia di valutare l'efficacia delle correzioni di rotta messe in atto che di deciderne eventuali altre.

 3.     La valutazione gestionale in genere considera il punto di vista di tecnici, operatori e valutatori.

 Si pone il problema, il secondo che qui viene discusso, di come rilevare ed utilizzare il punto di vista del destinatario dell�intervento e delle persone a lui vicine (i consumers) - con questo termine si indicano sia i consumatori come singoli, utente, familiare, etc., che il gruppo degli utilizzatori.

Nel circolo "virtuoso" dell'intervento sappiamo bene quanto sia importante la soddisfazione di chi dell'intervento � utilizzatore. Da tale soddisfazione deriva infatti lo stimolo ad assumere un ruolo attivo, partecipe. Dalla soddisfazione deriva la spinta ad investire nella relazione con il servizio.

 Del resto � noto che in psichiatria l�intervento migliora se si attivano le risorse, in primo luogo psicologiche, di cui sono titolari gli utilizzatori. II consumatore di cure pu� assumere il ruolo di produttore di salute.

In altri contesti per descrivere questa doppia funzione di produttori ed utilizzatori si � coniato il termine di prosumer.^[P]

Nella esperienza considerata abbiamo preferito mantenere il termine di consumer, in quanto ci � parso ancora prevalente il ruolo di utilizzatore.

Come misurare, dunque, la soddisfazione in condizioni di routine?

Riferiamo qui brevemente di un questionario (test di soddisfazione) di semplice compilazione che interroga l'utente sulla sua soddisfazione per la prestazione ricevuta. (Si veda in appendice).

Sono considerate le seguenti aree:

1. relazione con gli operatori,

2. effetti (efficacia) delle cure ricevute,

3. adeguatezza delle informazioni ricevute,

4. accoglienza e gradevolezza della struttura.

 Naturalmente il questionario messo a punto ed il metodo di somministrazione utilizzato non consentono una lettura �assoluta� della soddisfazione degli utilizzatori. Ad esempio, il fatto che il servizio intervisti gli utenti in carico, ma non i persi di vista, determina uno slivellamento verso l�alto del risultato del test.

Questionari, come quello da noi utilizzato, hanno per� il grande vantaggio di poter essere applicati con regolarit� dai servizi.

Se un gruppo di lavoro, un�area professionale, un setting di trattamento si mostreranno particolarmente refrattari alla somministrazione di un test di questa semplicit�, ci si dovr� chiedere se, in realt�, non sia in presenza di una indisponibilit� ad essere valutati, tout court, da un qualsiasi altro terzo soggetto.

Oggi tale atteggiamento, sostanzialmente autoreferenziale, non pu� essere accettato ed � per questo che, a nostro avviso, non pu� essere sottoposto a valutazione un servizio che non dimostri di rilevare - come, importa relativamente - l�opinione dei consumatori.

Ci� non significa che i servizi debbano usare i test in modo acritico. Come abbiamo visto i risultati non vanno presi alla lettera, ma letti in funzione dei progetti di miglioramento.

Ad esempio, anche se la soddisfazione globale risulta buona, sar� quasi sempre rintracciabile un�area di relativa minor soddisfazione. E� il caso dei servizi che hanno partecipato alla nostra ricerca: all�interno di un giudizio globalmente positivo, � risultata critica l�area relativa alla qualit� delle informazioni ricevute. E in quest� area si sono progettate azioni che migliorassero la performance del servizio.

Un altro utilizzo dei risultati potr� essere fatto lungo l�asse temporale. La somministrazione ripetuta periodicamente del test fornir� sia elementi per analizzare il trend del servizio che il risultato di eventuali interventi di miglioramento messi in atto tra due rilevazioni.

Infine, una terza lettura dei risultati del sondaggio potr� riguardare il confronto con indicatori che considerino analoghe aree del servizio. E� il caso, in progetto F.ER.RO. delle domande e degli indicatori che esaminano l�accoglienza e la gradevolezza della struttura.

In tutti i servizi esaminati abbiamo rilevato che gli utilizzatori erano maggiormente soddisfatti della gradevolezza ed accoglienza del CPS frequentato rispetto al giudizio, tradotto in indicatore, espresso dal gruppo professionale dei valutatori.

In conclusione ci sembra si possa affermare che la rilevazione, in condizioni di routine, della soddisfazione degli utilizzatori � attualmente possibile e va raccomandata perch� pu� essere un�ottimo strumento che migliora le capacit� di ascolto e di progetto del servizio.

 4.     Il problema dei fattori esterni

 Un terzo problema con cui si confronta la valutazione gestionale � il seguente: vi sono fattori esterni al servizio psichiatrico territoriale che influenzano la buona qualit� agendo sui caratteri della domanda psichiatrica e di conseguenza sulla adeguatezza delle risposte?

Ad esempio: la qualit� della dotazione in risorse strutturali (numero e professionalit� degli operatori, numero e collocazione degli ambulatori) pu� essere modificata dalle variazioni dell'atteggiamento dei medici di medicina generale, che si orientano in forma cospicua all'invio degli assistiti al servizio o viceversa.

Il nostro sistema di valutazione prevede che si raccolgano parecchie informazioni sul contesto operativo del servizio, in particolare sulla attivit� di altre strutture psichiatriche presenti nella zona (indicatori di contesto).

Importante ci sembra avere a disposizione ed eventualmente discutere le informazioni che riguardano il ricorso al ricovero psichiatrico.

La buona qualit� del servizio psichiatrico territoriale non pu� prescindere, infatti, da un appropriato ricorso alla ospedalizzazione.

Di quali informazioni abbiamo bisogno per stimare il rischio di un improprio ricorso al ricovero psichiatrico?

Chiediamoci innanzitutto per quali fattori il ricovero (psichiatrico) pu� essere deciso senza relazione con il bisogno presente.

Ne sono descritti due, uno di carattere strutturale, il secondo che attiene piuttosto alla cultura professionale ed al processo operativo

Il primo, noto come legge di Roemer  ([14]), attribuisce il livello di utilizzo alla quantit� della offerta.

E' quanto gi� nel 1850 osservava E. Jarvis ([15]), allorch�, studiando la prevalenza delle malattie mentali attraverso i ricoveri in ospedale psichiatrico, evidenziava l'esistenza di una correlazione inversa tra ricorso al ricovero e distanza dell'ospedale dal luogo di residenza.

Il secondo, ipotizzato da Wenneberg [16], attribuisce la variabilit� del ricorso all'ospedalizzazione al grado di incertezza nella "practice style" di chi decide cosa fare (medico o altri).

In definitiva il ricovero pu� essere deciso in relazione:

1. ai bisogni dell'utente,

2. alla disponibilit� ed accessibilit� delle strutture,

3. alla cultura del committente ed al processo operativo.

 

Ci spieghiamo con un esempio. Individuiamo tre citt�, �di fantasia�, che chiameremo �Hospital city�, �Country town�, e �Standard ville� e consideriamo che i rispettivi servizi psichiatrici territoriali rilevino l�andamento dell�indicatore ricovero psichiatrico.

Cominciamo con il servizio psichiatrico territoriale di "Hospital City". Una citt� che, a fronte di una popolazione di 500.000 abitanti, abbia un articolato sistema di strutture psichiatriche di degenza pubbliche, private ed universitarie, con un tasso di 40 letti per 100.000 abitanti.

Il nostro servizio psichiatrico territoriale deve sapere che, anche se gli indicatori gli attribuiscono una buona qualit�, � molto probabile che di tale qualit� usufruiscano solo parzialmente i residenti della zona e che invece altri utenti potenziali siano indirizzati impropriamente al ricovero psichiatrico.

Infatti, il tasso di posti letto disponibili � molto superiore allo standard di posti letto suggerito di 5-8 per 100.000 abitanti (Hafner,Tansella)  ([17], [18]). A questo punto non ci sorprenderemo nel rilevare che i tassi di ricovero dei residenti di "hospital city" sono tra i pi� alti della regione di riferimento.

 �Country town�, al contrario, � una citt� priva di posti letto psichiatrici, per lo stesso ragionamento sopra esposto, il suo servizio territoriale si aspetta che non siano soddisfatte tutte le domande appropriate di ricovero, e vi siano tassi eccessivamente bassi di prescrizione/utilizzazione del ricovero psichiatrico.

Sino ad ora abbiamo visto come una variabile esterna al servizio psichiatrico territoriale: l�offerta di letti psichiatrici, possa influenzare il ricorso al ricovero psichiatrico, in forme e quantit�, non appropriate, producendo, in conseguenza, una caduta della qualit� globale delle cure psichiatriche.

I casi di �Hospital city� e �Country town� rappresentano un problema di programmazione, di direzione strategica ed allocazione di risorse: come � possibile ridurre i letti di � Hospital city�, come viceversa allocarne a �Country town�?

 �Standard ville� propone una situazione ancora pi� interessante per il nostro ragionamento, che riguarda l�utilizzo di strumenti di valutazione per la gestione ed il miglioramento della qualit�. Si tratta, infatti, di una citt� dotata di un proporzionato numero di letti psichiatrici. In questo caso, pertanto, la variabilit� nell�andamento del ricorso al ricovero dovr� essere necessariamente correlata alla �practice style� dei committenti, servizio psichiatrico territoriale compreso.

Quest� ultimo potr� progettare, se vi fossero tassi di ricovero elevati, interventi di miglioramento che riducano il grado di incertezza presente nel processo di cura.

 La conclusione che possiamo trarre � dunque la seguente: la buona qualit� di un servizio pu�, a volte, apparire piuttosto che essere realmente tale. Pu� esservi buona qualit� di strutture e processi interni di trattamento, ma impossibilit� di accesso per una parte degli utilizzatori potenziali. Oppure, al contrario, il servizio territoriale pu� essere impropriamente utilizzato, in quanto surroga la indisponibilit� di altre risposte (posti letto, medici di base, agenzie sociali, etc.).

Tutto ci� dipende, a volte, da fattori esterni al servizio, difficilmente controllabili, che richiedono interventi di riprogrammazione della allocazione delle risorse, altre volte, da fattori interni al servizio sui quali � possibile un intervento diretto.

Per queste ragioni l�utilizzo di indicatori di contesto e di impatto, come sono il tasso di posti letto psichiatrici disponibili nell'area servita dal servizio psichiatrico territoriale, il tasso di ricoveri psichiatrici e di trattamenti sanitari obbligatori di residenti nel bacino d'utenza serve a leggere la qualit� del servizio psichiatrico territoriale.

5.     Limiti strutturali dei sistemi di valutazione gestionale alla cui generazione appartiene progetto F.ER.RO

 

• Progetto F.ER.RO rappresenta uno strumento di valutazione, che esamina il servizio psichiatrico territoriale nella sua dimensione globale.

• Progetto F.ER.RO elabora sintesi delle informazioni e degli indicatori (vedi quadrante delle attivit�); tiene conto, seppur parzialmente, del punto di vista dei consumers (vedi test di soddisfazione); contestualizza il servizio territoriale oggetto di valutazione (vedi indicatori di contesto e di impatto per il ricovero psichiatrico).

 Si presta pertanto ad essere utilizzato per procedure di miglioramento continuo della qualit� (C.Q.I.), che consentono, di volta in volta, di orientare il cambiamento verso l'area di maggior criticit�.

Riprendiamo, per spiegarci, la questione: ricovero psichiatrico.

Ipotizziamo che gli indicatori segnalino, come molto probabile, un non appropriato ricorso al ricovero psichiatrico, il servizio potr� progettare azioni per:

1. ridurre l'incertezza della propria "practice style";

2. ridurre l'incertezza di altri committenti, particolarmente forti (medici di medicina generale, familiari degli utenti ricoverati);

3. suggerire modifiche nella allocazione delle risorse.

4. altra azione.

Dagli esempi sin qui fatti si possono dedurre anche i tre limiti fondamentali della attivit� di valutazione basata sui sistemi informativi attualmente disponibili:

1. non consentono di collegare la valutazione agli esiti dell'interventi;

2. non consentono la valutazione dei costi degli interventi in rapporto alla efficacia;

3. non consentono di collegare l'attivit� di valutazione, in "tempo reale", alle altre attivit� del servizio.

 Del primo limite si � scritto in altra sede ([19]).

Degli altri due ci occupiamo in questa sede ed in forma coordinata. A nostro avviso vi � infatti una dipendenza dell'ultimo limite (tempo reale) dal secondo (costo/efficacia).

 

L'analisi dei costi dipende essenzialmente dalle informazioni sul consumo (costi) dei fattori produttivi impiegati (risorse umane, strutture, beni e servizi).

La base su cui si elaborano le previsioni � costituita dalla spesa gi� sostenuta: la spesa storica.

In sostanza:

• se, relativamente alle attivit� disponiamo di informazioni sulla loro dimensione globale,

• se relativamente ai costi definiamo il budget sulla base dei fattori produttivi,

 

Analizzeremo dei dati di consuntivo. Sapremo quanto ci � costato il servizio psichiatrico territoriale nel periodo considerato, e su questa base faremo le previsioni.

Non potremo invece eseguire la valutazione medico-economica dei "singoli trattamenti efficaci", mentre li mettiamo in atto.

Non sar� cio� possibile il controllo di gestione, inteso come attivit� di valutazione basata sulla conoscenza del rapporto costo-efficacia di ciascun intervento in corso, secondo i principi della contabilit� economica.

Per riassumere oggi non abbiamo informazioni circa:

1. la dimensione dei bisogni psico-sociali e sanitari di cui ciascun utente � portatore;

2. la tipologia/appropriatezza degli interventi attivati.

 

Il limite, dunque, dei sistemi informativi oggi utilizzati deriva dalla assenza di informazioni che specifichino la dimensione del bisogno/trattamento del singolo utilizzatore.

E di conseguenza dalla impossibilit� di integrare la dimensione globale della valutazione con quella specifica.

 I sistemi informativi che integrano le due dimensioni dell'intervento: quella globale e quella specifica, consentono quella che Wing definisce: "analisi dei bisogni epidemiologicamente fondata", attraverso l�intergazione bottom up e top down dei flussi informativi  ([20], [21]).

 

• Primo problema: raggruppamento in classi omogenee delle patologie/problemi rispetto alla tipologia ed intensit� del trattamento (applicazione alla psichiatria del modello DRG's, descrizione dei patterns di trattamento rilevati con i registri psichiatrici).

• Secondo problema: definizione di standards di trattamento (indicazioni al trattamento e costi)

• Terzo problema: nuovi supporti informatici per la raccolta ed elaborazione delle informazioni (lettura ottica, sistemi automatici di reporting).

 Consideriamo, ad esempio, il sistema informativo adottato dal servizio sanitario pubblico francese, gi� in fase di utilizzo operativo da qualche anno.

A partire dal 1984 il "Programme de Medicalisation des Systemes d'Information" (PMSI)  ([22], [23]) � stato sviluppato per i servizi ospedalieri di breve degenza delle specialit� mediche, chirurgiche, ostetriche. Si basa su "groupes homog�nes des malades" (GHM) aggregati sulla base di criteri anagrafici, del quadro clinico, degli atti sanitari ricevuti.

Nel 1989 � stata decisa la generalizzazione del sistema informativo a tutto il servizio sanitario, compreso il settore psichiatrico.

Per promuovere ed implementare il PMSI in ciascun dipartimento psichiatrico � stato istituito il DIM (Departement pour l'information medicale, diretto da uno psichiatra. Per comprendere il significato di questa attribuzione di responsabilit�, ricordiamo che nel sistema francese le funzioni manageriali e quelle sanitarie sono rigidamente separate.

Per adattare il PMSI ai servizi psichiatrici vengono affrontati i problemi che derivano dalle seguenti specificit� della psichiatria:  

1. lo stesso paziente pu� accedere a differenti settings sia ospedalieri che territoriali e residenziali;

2. esiste la diversit� e multidisciplinariet� delle pratiche.

 

• circa il paziente, viene introdotto il termine di situazione medico-sociale che descrive anche la parte sociale del bisogno

• circa i trattamenti vengono previsti anche quelli non in condizione di degenza ([24]).

 

• La prima, riguarda l'utente ed il suo bisogno, che vengono valutati in relazione all'et�, alla diagnosi, al carico sociale. E' possibile aggregare le informazioni in modo tale da ordinare un numero definito di condizioni medico-sociali (24 nell'esempio cui ci riferiamo).

• La seconda riguarda la risposta del servizio. Il pattern � definito dalla sede (territorio, residenza, degenza) e dalla intensit� dell'intervento. Anche in questo caso otterremo un numero definito di patterns (16 nell'esempio).

• La terza ed ultima fase consiste nell'incrociare condizione medico-sociale e pattern di trattamento, cos� da assegnare l'utente ad una delle classi omogenee (nell'esempio avremo a disposizione 384 classi omogenee - 24 condizioni medico sociali moltiplicate per 16 patterns di trattamento).

 Siamo cos� in grado di fissare il costo per utente nel momento stesso in cui descriviamo la condizione medico-sociale ed impostiamo, sulla base di protocolli, il trattamento.

Ma potremo anche incentivare, con specifici finanziamenti aggiuntivi, sia la presa in carico di definite condizioni medico sociali (ad esempio le pi� complesse) sia l'attivazione di uno specifico pattern (ad esempio a prevalente sede extraospedaliera).

Infine potremo negoziare il budget sulla base della documentazione dei costi evitati, sempre riferiti ai singoli casi, (ricadute, disabilit�, etc.).  

IN CONCLUSIONE

Progetto F.ER.RO, come strumento di valutazione, � stato sviluppato all'interno di alcuni servizi psichiatrici territoriali, che lo hanno utilizzato per:

1. stimolare l'atteggiamento valutativo, come risorsa stabile del servizio;

2. pilotare il servizio, seppur in modo grezzo o grossolano, ("dove siamo, dove andiamo") .

 

Il sistema informativo utilizzato appartiene alla generazione dei sistemi "amministrativi", attivati per monitorare la crescita, in genere su scala regionale, del sistema psichiatrico territoriale.

Consente al massimo, con qualche adattamento ed integrazione, di valutare la dimensione globale del trattamento, limitatamente ai caratteri di struttura e processo.

Il passaggio alla valutazione della qualit� dei singoli trattamenti richiede la disponibilit� di una nuova generazione di sistemi informativi.

E, ancora prima, la elaborazione di:

1. linee guida circa le indicazioni e modalit� d'uso dei singoli trattamenti,

2. criteri condivisi per definire i raggruppamenti omogenei di utenti.

 Risolti questi problemi non sar� certo difficile, per la tecnologia informatica, fornirci supporti che soddisfino la metafora del "tempo reale".

RIASSUNTO

 Viene presentata una esperienza di valutazione della qualit� in psichiatria. Si tratta di una ricerca-intervento che ha coinvolto alcuni Centri Psico Sociali della Lombardia. E� stata applicata una metodologia �Progetto F:ER:RO� basata sulle indicazioni presenti nel documento OMS �Quality Assurance in Mental Health�.

Vengono presentati i risultati sotto forma di indicatori di qualit�. Vengono proposti alcuni esempi: il primo fornisce il profilo complessivo di qualit� di un CPS; nel secondo si esamina la sensibilit� dello strumento di valutazione; col terzo si suggerisce l�utilizzo esteso di singoli indicatori per valutare servizi appartenenti a specifiche aree geografiche o amministrative.

Vengono successivamente discussi alcuni problemi relativi alle attivit� di valutazione a fini di gestione dei servizi.

Il problema della lettura degli indicatori e della loro presentazione.

Il problema della valutazione dei servizi da parte degli utilizzatori.

Il problema della contestualizzazione dei risultati della valutazione nel contesto e collegato a quest�ultimo il problema dei fattori esterni al servizio che ne influenzano la qualit�.

Infine vengono proposti alcuni limiti strutturali che contraddistinguono i sistemi di valutazione alla cui generazione appartiene progetto F.ER.RO: valutazione degli esiti, valutazione costo/efficacia, valutazione on line.

In conclusione si evidenziano le due principali funzioni cui la ricerca-intervento ha assolto: stimolare l�attegiamento valutativo come risorsa del servizio; pilotare il servizio verso progetti di miglioramento.

SUMMARY

 An experience on quality assesment in psychiatry is here presented. It was a research-intervention which involved a number of Psyco-Social Centers (community based services) in Lombardy . A "F.ER.RO Project" methodology was applied, based on indications from the WHO "Quality Assurance in Mental Health" project.

Results are presented in the form of quality indicators. Some examples are given: the first one provides the overall profile of a CPS; in the second one the sensitivity of the evaluation tool is examined; in the third one the extended use of single indicators is suggested for the evaluation of services belonging to specific geographical or administrative areas.

After that some problems, related to the activities of evaluation for services management, are discussed.

The problem of indicators reading and presenting.

The problem of services evaluation by the users.

The problem of inserting the evaluation results into the context and, connected with this, the problem of factors external to the service which affect its quality.

Finally some typical structural limits of the evaluation systems generation to which the F.ER.RO Project belongs: outcome and effectiveness evaluation, cost/efficiency evaluation, on line evaluation.

In conclusion the two principal roles played by the research-intervention are stressed: to stimulate the evaluating attitude as a resource of the service; to drive the service towards improvement projects.

BIBLIOGRAFIA