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A proposito di accreditamento delle Strutture
psichiatriche a carattere Comunitario

Arcadio Erlicher *


L'esperienza di questi ultimi anni ha impegnato molti di noi nelle fasi conseguenti alla chiusura dei Manicomi, ma non vorrei dedicare più di tanto alla descrizione del concreto processo di trasformazione dell'ex O.P. "Paolo Pini" di Milano, che ho seguito personalmente, anche se in questo processo si è utilizzato il termine di Comunità dal punto di vista semantico e lo strumento della Comunità dal punto di vista operativo. Mi interessa, piuttosto, mettere in luce alcuni aspetti mutuati dai principi dell'epidemiologia psichiatrica, in particolare di quelli che riguardano i criteri della valutazione. Tutti gli operatori pubblici (e non solo, credo) del settore sono sempre più assillati dai limiti delle risorse disponibili. E' diventata, quindi, una necessità prioritaria dimostrare di poter fare delle prestazioni di buona qualità, di poter raggiungere buoni risultati utilizzando al meglio le risorse che si hanno a disposizione.

Prenderò soprattutto in considerazione un punto nodale: il problema dell'identità, della tipologia delle Comunità, per la necessità di far coincidere il bisogno espresso dal paziente con il tipo di struttura comunitaria e di risposta che deve essere fornita. Questo fatto rimanda alla necessità di articolazione nella tipologia delle Comunità, che possono rispondere a necessità di carattere diverso: non tutte possono rispondere a qualunque bisogno. Si parla spesso dell'area della domanda per la quale la risposta della Comunità Terapeutica sarebbe prioritariamente efficace e, a questo proposito, si lamenta da più parti che l'invio dei pazienti non vien fatto tempestivamente, ma solo quando le loro condizioni sono "cronicizzate". In realtà tutti sappiamo che alle Comunità Terapeutiche pubbliche, private o convenzionate arriva una domanda prevalente per pazienti che presentano un alto grado di cronicizzazione e che, spesso, presentano anche un gravissimo deterioramento nei rapporti sociali, in particolare verso la famiglia e il lavoro. Credo che corrisponda alla realtà il fatto che una forte domanda alle Comunità Terapeutiche venga per pazienti che non presentano le caratteristiche ideali per un intervento precoce, ma per persone che possono essere definite "psicotici cronici" o, meglio, persone che necessitano di trattamento a lungo termine e che presentano, contemporaneamente, gravi problemi di rapporto con il contesto abituale di vita.

Se non si riesce a mettere in relazione la domanda (il bisogno del paziente) con l'offerta (la concreta Comunità), se non esistono criteri di selezione della domanda verso la rispettiva struttura comunitaria di riferimento, facilmente si realizza una collusione tra la Comunità e le sue esigenze di carattere economico-organizzativo, che le impongono, per esistere, di accogliere pazienti, e le richieste neomanicomiali, anche da parte dei servizi psichiatrici pubblici che per diversi motivi non sono capaci di farsi carico dei pazienti che necessitano di trattamento a lungo termine. Se fin dall'inizio non esiste sintonia tra domanda e offerta ben difficilmente si potrà raggiungere altro obiettivo che non sia il parcheggio del paziente, e sappiamo quanto questa condizione rinforzi il processo di regressione del paziente e aggravi la sua condizione di emarginazione. La coerenza fra il bisogno, la domanda del paziente e della sua famiglia e la risposta che viene data è un elemento che giustifica il lavoro svolto attraverso la Comunità e il dispiegamento, il "consumo" di risorse impiegate. Non mi riferisco solo alle risorse economiche, ma anche a quelle della sfera affettivo-emotiva: che un paziente rimanga per un tempo, per lo più molto lungo, in un contesto residenziale comunitario, è una "spesa emotiva" per lui e per la sua famiglia.

Ho avuto un'esperienza in un Servizio Territoriale nel quale è stata gestita per più di due anni una Comunità Terapeutica residenziale semiprotetta. Nonostante fossimo arrivati alla determinazione di avviare questa esperienza sulla base di una valutazione dei bisogni dell'utenza di quel territorio e quindi su una richiesta che ci pareva abbastanza chiara da parte di alcuni pazienti (giovani psicotici e borderline), che chiedevano, unitamente alle loro famiglie, una separazione dal contesto abituale di vita, un allontanamento dal modo di stare insieme della famiglia, in un luogo "altro" dove i pazienti potessero stare per un certo tempo per ricostruire la capacità di stare di nuovo insieme alla famiglia o per maturare la capacità di separarsene, nonostante, quindi, avessimo letto questo bisogno e offerto lo strumento della Comunità, facemmo molta fatica a trovare la disponibilità dei pazienti e delle loro famiglie a utilizzarla. Pazienti e famiglie, che pure richiedevano genericamente un "ricovero", di fronte a un'offerta concreta, che però prospettava un lavoro comune e insolito per un periodo lungo, avevano estrema difficoltà ad accettare la soluzione della Comunità Terapeutica, non solo per generica resistenza al cambiamento. Tanto che uno dei motivi, certamente non l'unico, per cui l'esperienza si concluse fu anche la carenza della domanda.

Ritengo che sia ormai urgente, per la complessità del bisogno cui intendono rispondere e per la quantità di risorse che vengono impiegate, che la dimensione valutativa delle Comunità superi l'autoreferenzialità e che le Comunità si orientino a ricercare una valutazione del loro funzionamento, che significa valutare i risultati dei loro trattamenti. E' necessario mettere a punto un sistema di indicatori che possa permettere di valutare gli esiti e, attraverso questa valutazione, possa metterci in grado di dare un giudizio sulle procedure che vengono attuate nelle strutture, delle risorse che sono necessarie, secondo modelli di carattere epidemiologico valutativo, al pari degli altri ambiti della psichiatria.

Le singole Comunità Terapeutiche non sono in grado, da sole, di definire, sulla base della loro specifica esperienza di lavoro, degli indicatori adatti; la numerosità della loro popolazione è relativamente piccola. Per rifarmi all'esperienza precedentemente citata, noi avevamo l'intenzione di strutturare un rigoroso sistema di monitoraggio, di valutazione, fin dall'inizio, per poter registrare il mutamento delle condizioni psichiche del paziente in trattamento comunitario e, quindi, valutare il risultato del nostro intervento. Ci siamo tuttavia resi conto che il gruppo di 10/15 pazienti che avremmo potuto seguire in un paio d'anni non ci avrebbe permesso di rilevare un significato generalizzabile circa l'efficacia del trattamento. Sarebbe, invece, possibile a un'aggregazione di Comunità, mettere a punto insieme un sistema di indicatori che consentano una valutazione della propria attività. Soprattutto la valutazione d'esito è un lavoro molto difficile in psichiatria, ma è ormai indispensabile, se si vuole giustificare l'utilizzo di risorse pubbliche, private e personali: il rapporto costi-benefici rappresenta un indicatore qualitativo e noi dobbiamo essere in grado di misurare questi benefici attraverso degli strumenti che, oggi, in tutta la psichiatria si cerca di mettere a punto.

Mi sembrerebbe questo un obiettivo interessante e importante che le varie strutture comunitarie e le loro diverse Associazioni potrebbero promuovere di comune intesa.


(*) Psichiatra, primario dell'ex O.P. "Paolo Pini" di Milano, da anni associa alla pratica clinica lo studio, la definizione e l'utilizzazione dei criteri di valutazione e accreditamento in ambito psichiatrico e istituzionale. In questo campo può essere considerato uno dei maggiori esperti in Italia. Tra i suoi numerosi scritti al riguardo, particolarmente significativo è il recente: Manuale di accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale, edito dal Centro Scientifico Editore.


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